Koma, diabetisches: Diagnose

Koma, diabetisches

Definition

Schlafähnlicher Zustand aufgrund einer diabetischen Stoffwechselentgleisung, aus dem die PatientInnen nicht erweckbar sind. Die Augen sind dabei geschlossen und bleiben dies meist auch bei Einwirkung starker Stimuli.

Sopor und Somnolenz sind davon zu unterscheiden und können Vorstufen zum Koma darstellen. Beim Sopor können PatientInnen durch starke Reize erweckt werden und reagieren mit gezielter Abwehr, bei der Somnolenz sind die PatientInnen leicht erweckbar. Somnolenz und Sopor sind mit unterschiedlich ausgeprägter Verwirrtheit verbunden.

Ein diabetisches Koma kann durch Hypoglykämie (dies wird im Kapitel Hypoglykämie abgehandelt) und Hyperglykämie verursacht werden.

Symptome

Die Symptome der Hypoglykämie sind im entsprechenden Kapitel beschrieben.

Das hyperglykämische Koma kann in das ketoazidotische sowie das hyperosmolare unterteilt werden. Dabei ist aber festzuhalten, dass fließende Übergänge zwischen den beiden Entitäten bestehen und das ketoazidotische stets mit Hyperglykämie-Hyperosmolarität verbunden ist ebenso wie das hyperosmolare mit einer Azidose.

Die Hyperglykämie ist durch Polyurie und Polydipsie, Gewichtsabnahme, Infektanfälligkeit, Erbrechen, Hypotonie, Tachykardie, Müdigkeit und Leistungsabfall bis zu Bewusstseinstrübungen gekennzeichnet. Mittels vertiefter und oft auch beschleunigter Atmung (Kussmaul-Atmung) erfolgt der Versuch einer respiratorischen Kompensation der metabolen Azidose. Charakteristisch ist der Azetongeruch. Für das Eintreten eines Komas ist im Wesentlichen die Hyperglykämie verantwortlich, ab einer Serumosmolarität von 320mosmol/l muss damit gerechnet werden. Im Gegensatz dazu korreliert der Serum-pH-Wert kaum mit dem Bewusstseinszustand und auch wenig mit anderen Symptomen.

Diagnose

Neben der Plasmaglukosekonzentration ist die Ermittlung der Elektrolyte, von Kreatinin und BUN sowie des Serum-pH-Werts und der Serumosmolalität zur Unterscheidung einer vorwiegend ketoazidotischen oder hyperosmolaren Stoffwechselentgleisung von Bedeutung. Die Harnanalyse ist zum Nachweis von Keton (DD: Hunger-Keton) oder einem Harnwegsinfekt erforderlich. Da Infekte häufig auch die Ursache für eine hyperglykämische Stoffwechselentgleisung darstellen, sollten jedenfalls auch Entzündungsparameter, wie z.B. CRP und Leukozyten, erhoben werden.

Die diabetische Ketoazidose kann mit einer Pseudoperitonitis verbunden sein und umgekehrt kann eine abdominelle Ursache (Appendizitis, Divertikulitis, Pankreatitis, Pyelonephritis u.a.) den präzipitierenden Faktor für eine Stoffwechselentgleisung darstellen, hier ist besondere Vorsicht indiziert. Da das gleichzeitige Vorliegen von Diabetes und Koma nicht gleichbedeutend mit der Diagnose diabetisches Koma ist, sollte bei einer Serumosmolalität unter 320mosmol/l intensiv nach anderen Ursachen für das Koma gesucht werden. Die diabetische Ketoazidose muss auch von anderen metabolen Azidosen mit großer Anionenlücke abgegrenzt werden: Urämie, Salizylat-, Methanol-, Ethylenglykolintoxikation, Laktazidose (Merkwort: KUSMEL).

Grobe Richtlinien zur Unterscheidung zwischen ketoazidotischem Koma und hyperosmolarem Koma sind in der unten stehenden Tabelle angeführt. Grundsätzlich tritt das hyperglykämisch-hyperosmolare Koma vorwiegend bei älteren PatientInnen mit Typ-2-Diabetes, die nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen können, langsam auf. Das ketoazidotische Koma ist durch absoluten Insulinmangel bedingt und tritt daher vorwiegend bei Typ-1-DiabetikerInnen meist rasch auf.

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